Διατροφικές διαταραχες.

Α. Ψυχογενής Ανορεξία (anorexia nervosa)

Τα τελευταίες δεκαετίες ένας αυξανόμενος αριθµός ανθρώπων, κυρίως γυναικών, παρουσιάζει μεγάλα προβλήματα  που έχουν σχέση µε το φαγητό. Τρία είναι τα κλινικά σύνδρομα που συναντάμε.  Η Ψυχογενής Ανορεξία, η Ψυχογενής Βουλιμία και η Διαταραχή Επεισοδιακής Υπερφαγίας. Ταυτόχρονα αρκετοί  ασθενείς µε διαταραχές στην πρόσληψη τροφής παρουσιάζουν κυρίως συναισθηματικές διαταραχές ή διαταραχές προσωπικότητας. Η παχυσαρκία αν και τις τελευταίες δεκαετίες αποτελεί ένα μείζον παθολογικό κοινωνικό φαινόμενο στις Δυτικές κοινωνίες, παρόλα αυτά δεν ανήκει στην κατηγορία των Διαταραχών Πρόσληψης Τροφής.  

Η αιτιοπαθογένεια αυτών των διαταραχών είναι πολυπαραγοντική. Γενετικοί, ορμονικοί, νευροβιολογικοί, ψυχολογικοί, περιβαλλοντικοί, κοινωνικοί και ενδοοικογενειακοί παράγοντες και σχέσεις συμβάλουν στην εμφάνιση των διαταραχών πρόσληψης τροφής. Έχει παρατηρηθεί ότι της έναρξης της αρρώστιας συχνά προηγείται κάποια ψυχοπιεστική, ψυχοφθόρα   κατάσταση.  

Α. Ψυχογενής Ανορεξία (anorexia nervosa)

Τα τελευταίες δεκαετίες ένας αυξανόμενος αριθµός ανθρώπων, κυρίως γυναικών, παρουσιάζει μεγάλα προβλήματα  που έχουν σχέση µε το φαγητό. Τρία είναι τα κλινικά σύνδρομα που συναντάμε.  Η Ψυχογενής Ανορεξία, η Ψυχογενής Βουλιμία και η Διαταραχή Επεισοδιακής Υπερφαγίας. Ταυτόχρονα αρκετοί  ασθενείς µε διαταραχές στην πρόσληψη τροφής παρουσιάζουν κυρίως συναισθηματικές διαταραχές ή διαταραχές προσωπικότητας. Η παχυσαρκία αν και τις τελευταίες δεκαετίες αποτελεί ένα μείζον παθολογικό κοινωνικό φαινόμενο στις Δυτικές κοινωνίες, παρόλα αυτά δεν ανήκει στην κατηγορία των Διαταραχών Πρόσληψης Τροφής.  

Η αιτιοπαθογένεια αυτών των διαταραχών είναι πολυπαραγοντική. Γενετικοί, ορμονικοί, νευροβιολογικοί, ψυχολογικοί, περιβαλλοντικοί, κοινωνικοί και ενδοοικογενειακοί παράγοντες και σχέσεις συμβάλουν στην εμφάνιση των διαταραχών πρόσληψης τροφής. Έχει παρατηρηθεί ότι της έναρξης της αρρώστιας συχνά προηγείται κάποια ψυχοπιεστική, ψυχοφθόρα   κατάσταση.  

   Ο κλινικός γιατρός, ο ψυχίατρος, ο ψυχοθεραπευτής πριν ξεκινήσει οποιαδήποτε θεραπεία, οφείλει να αποκλείσει την ύπαρξη σωματικής νόσου που μπορεί να είναι η αιτία του προβλήματος, όπως για παράδειγμα ένας όγκος εγκεφάλου, το σύνδρομο δυσαπορρόφησης ή κάποια ενδοκρινολογική διαταραχή. Θέλει όμως προσοχή και υπομονή όταν παίρνεις το ιστορικό, γιατί αρκετές φορές ο προσερχόμενος ασθενής -που κάποιες φορές έρχεται παρά τη θέλησή του- μπορεί να αποκρύπτει σημαντικά στοιχεία ή να λέει ακόμα και ψέματα.

  Η Ψυχογενής Ανορεξία είναι ένα σύνδρομο αυτοεπιβαλλόµενης ασιτίας καθώς ο πάσχων κυριολεκτικά τρέμει με την ιδέα ότι μπορεί να παχύνει. Έτσι περιορίζει δραματικά την προσλαμβανόμενη τροφή. Επίσης έχει λαθεμένη εικόνα για το σώμα του. Μπορεί να είναι υπερβολικά αδύνατος, τα πόδια του να είναι λεπτά σαν τα χέρια ενός φυσιολογικού ανθρώπου και εν τούτοις να πιστεύει ότι είναι υπέρβαρος. Μπορεί να έχει Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.)  εξαιρετικά χαμηλό, πολύ πιο κάτω από το φυσιολογικό, αλλά ο ίδιος να μην αντιλαμβάνεται ότι είναι παθολογικά αδύνατος.  Με άλλα λόγια οι πάσχοντες έχουν µια διαταραγμένη αντίληψη της εξωτερικής σωματικής εικόνας, μία διαταραχή  της αίσθησης του εαυτού.   

 Δεν είναι εύκολο στην αρχή να διακρίνει η οικογένεια το τι γίνεται. Νομίζουν ότι έχει ξεκινήσει μία δίαιτα. Καθώς όμως η απώλεια του βάρους λαμβάνει μεγάλες διαστάσεις, συγγενείς και φίλοι αρχίζουν να ανησυχούν πολύ.  Όταν μάλιστα ακούν δηλώσεις του τύπου : «πρέπει να χάσω και άλλα κιλά γιατί είμαι υπέρβαρη», αρχίζουν να τρομάζουν και τότε αντιλαμβάνονται για πρώτη φορά τη σοβαρότητα του πράγματος.

Η σηµαντική απώλεια βάρους, έχει ως αποτέλεσμα την αμηνόρροια στις γυναίκες. Αν η απώλεια βάρους είναι εξαιρετικά μεγάλη, τότε μπορεί να εμφανισθούν βραδυκαρδία, υπόταση,  υποθερμία, οίδηµα των αστραγάλων  και να παρουσιαστούν σοβαρές   ηλεκτρολυτικές διαταραχές  που μπορεί να οδηγήσουν ακόμη και σε  θάνατο. Να τονίσουμε ότι η θνητότητα στην ψυχογενή ανορεξία  κυμαίνεται μεταξύ 4% και 17%. Επειδή διακυβεύεται η ζωή του πάσχοντα, πολλές φορές η νοσηλεία είναι μονόδρομος και η υποχρεωτική σίτιση είναι αναγκαία για τη διατήρηση της ζωής  του ανορεκτικού ανθρώπου.     

Ο όρος ψυχογενής ανορεξία ίσως δεν είναι και τόσο ακριβής καθώς δεν πρόκειται για  διαταραχή της όρεξης. Η όρεξη  επηρεάζεται έντονα πολύ αργότερα από την έναρξη του προβλήματος. Στα πρώτα στάδια της διαταραχής οι πάσχοντες πεινούν και μάλιστα πολύ, το μυαλό τους είναι στο φαγητό, αλλά επιλέγουν να μην τρώνε. Αρκετοί ασθενείς παρουσιάζουν επεισόδια υπερφαγίας, σχεδόν πάντα κρυφά την νύχτα, που ακολουθούνται από αυτοπροκαλούμενους εμέτους. Το παράδοξο είναι ότι κάποιες φορές μαγειρεύουν πολύ ωραία φαγητά για τους άλλους, αλλά οι ίδιοι ούτε καν  δοκιμάζουν.

Ο πάσχων προσπαθεί να χάσει βάρος μειώνοντας δραματικά την ποσότητα του φαγητού. Αποφεύγει τροφές που είναι πλούσιες σε λίπος και σε υδατάνθρακες. Ασχολείται υπερβολικά με τη μέτρηση των θερμίδων και αποκλείει καθετί παχυντικό. Στην πορεία παρατηρείται κατάχρηση υπακτικών, εμετικών και διουρητικών φαρμάκων. Όταν αυτή η κατάχρηση συμβαίνει σε σημαντικό βαθμό και συστηματικά, είναι πολύ πιθανή η εμφάνιση υποκαλιαιμίας, ηλεκτρολυτικών διαταραχών, ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλοιώσεων, καταστάσεις που μπορεί να οδηγήσουν ακόμη και στο θάνατο.  

Φύλο, ηλικία έναρξης, πορεία, προδιαθετικοί παράγοντες     

Το 90 με 95% των πασχόντων από  ψυχογενή ανορεξία είναι   γυναίκες. Μία γυναίκα ανάμεσα σε διακόσιες πενήντα γυναίκες θα  εκδηλώσει τη διαταραχή συνήθως μεταξύ δώδεκα και δεκαοκτώ ετών.  Σπανίως μπορεί να εμφανισθεί και στη νεαρή ενήλικη ζωή, οπωσδήποτε όμως πριν τα τριάντα. Πολύ συχνά παρουσιάζεται σε κορίτσια που ασχολούνται με τη γυμναστική ή το μπαλέτο. Το γεγονός ότι αυτές οι ενασχολήσεις απαιτούν λεπτό σώμα, ίσως δεν είναι τυχαίο.  Βέβαια τα τελευταία χρόνια παρουσιάζεται μία μικρή αύξηση των περιπτώσεων  σε αγόρια και ενήλικες.

Η πορεία της νόσου μπορεί να έχει κλιμακούμενη επιδείνωση και σε αυτή την περίπτωση είναι αναγκαία η νοσηλεία και η παρεντερική σίτιση. Διαφορετικά η κατάληξη είναι ο θάνατος από ασιτία. Μπορεί όμως να υπάρχει μία κυμαινόμενη πορεία με υφέσεις και εξάρσεις, με βελτιώσεις και υποτροπές. Ευτυχώς τις περισσότερες φορές συμβαίνει ένα μόνον επεισόδιο µε πλήρη ανάνηψη. Αν το επεισόδιο εμφανιστεί πριν τα δεκαπέντε ή αν η αποκατάσταση των κιλών συμβεί μέσα σε δύο χρόνια από την έναρξη της θεραπείας, τότε η πρόγνωση θεωρείται καλή.

Η διαταραχή είναι πιο συχνή στα κορίτσια των οποίων οι αδερφές και οι μητέρες είχαν τη διαταραχή. Πολλές κοπέλες πριν την εμφάνιση της διαταραχής ήταν τα λεγόμενα πολύ «καλά παιδιά», τα  «παιδιά πρότυπο». Δηλαδή εξαιρετικά υπάκουα, πάντα πρόθυμα, ευγενικά, με το χαμόγελο στα χείλη και συχνά τελειοθηρικά. Μετά την εμφάνιση του συνδρόμου υπάρχει μια δραματική μεταβολή συμπεριφοράς που ξαφνιάζει ή και σοκάρει τους γονείς και το οικείο περιβάλλον, καθώς εμφανίζονται πρωτόγνωρες συμπεριφορές εκ μέρους της εφήβου όπως γενικευμένος αρνητισμός, αντίδραση σχεδόν στα πάντα, έντονος θυμός απέναντι κυρίως στους γονείς, κλείσιμο στον εαυτό,  κ.α.  

Οι πάσχοντες  αρνούνται ότι έχουν πρόβλημα και αρνούνται κάθε ιατρική-ψυχιατρική βοήθεια. Συχνά παρουσιάζουν καθυστέρηση στη σεξουαλική τους ανάπτυξη, οι δε ενήλικες δεν έχουν ενδιαφέρον για το σεξ. Μερικοί θεωρητικοί ισχυρίζονται ότι ο φόβος της σεξουαλικότητας είναι ένας από τους παράγοντες που συμβάλλει στην εμφάνιση της ψυχογενούς ανορεξίας.

Διαφορική διάγνωση

Στις καταθλιπτικές διαταραχές παρατηρείται το φαινόμενο οι πάσχοντες είτε να βάλουν πολλά κιλά, είτε να χάσουν πολλά κιλά. Στην δεύτερη περίπτωση δεν υπάρχει ο φόβος  μην τυχόν γίνουν παχύσαρκοι, ούτε υπάρχει διαταραχή της   εικόνας του σώματος. Επίσης στην δεύτερη περίπτωση δεν υπάρχει όρεξη για φαΐ, ενώ στην περίπτωση της ψυχογενούς ανορεξίας, στα πρώτα στάδια της νόσου ο ασθενής λέει ότι έχει όρεξη,  πεινάει, αλλά επιλέγει να μην φάει.

Στη σχιζοφρένεια επίσης μπορεί να παρατηρηθεί πολύ παράξενη συμπεριφορά απέναντι στην πρόσληψη τροφής. Η αιτία είναι κάποιες  παραληρητικές ιδέες που σχετίζονται με το φαγητό. Στην περίπτωση όμως αυτή ο σχιζοφρενικός ασθενής δεν έχει το φόβο μήπως παχύνει, ούτε ασχολείται με τη θερμιδική σύσταση των τροφών.

Στην Ψυχογενή Βουλιμία  συνήθως δεν υπάρχει απώλεια βάρους και αν υπάρχει απώλεια βάρους, δεν είναι ιδιαίτερα μεγάλη. Ταυτόχρονα δεν υπάρχει διαταραχή της σωματικής εικόνας. Οι πάσχοντες έχουν επίγνωση της κατάστασης. Στη Ψ.Β. υπάρχουν αισθήματα ντροπής, ενοχής και αυτοϋποτίμησης. Σε κάποιες περιπτώσεις ψυχογενούς ανορεξίας μπορεί να εμφανισθεί και ψυχογενής βουλιμία, οπότε υπάρχει μια συννοσηρότητα και τίθενται και οι δύο διαγνώσεις.  

Θεραπεία

 Η θεραπεία είναι εξαιρετικά δύσκολη. Ο πρώτος στόχος της θεραπείας είναι η βελτίωση της κακής θρέψης και η βαθμιαία επάνοδος του βάρους σε φυσιολογικά πλαίσια προκειμένου να εξαλειφθεί ο κίνδυνος για τη ζωή του πάσχοντος. Αν επιτευχθεί αυτό, θα αποκατασταθούν σιγά-σιγά και οι όποιες ψυχολογικές διαταραχές. Η μακροχρόνια υποσίτιση προκαλεί πολλά ψυχολογικά προβλήματα και αλλάζει δεδομένα. Για παράδειγμα ο πάσχων έχει μεγάλη δυσκολία να αφομοιώσει   νέες πληροφορίες.

  Η ψυχοθεραπεία με ή χωρίς φαρμακευτική αγωγή είναι αναγκαία προϋπόθεση για τη θεραπεία. Πέρα από την προσωπική ψυχοθεραπεία, συστήνεται και  οικογενειακή θεραπεία που θα στοχεύει στην ανάδειξη των όποιων ψυχοπαθολογικών ενδοοικογενειακών σχέσεων και καταστάσεων, στη μείωση της υπερβολικής εμπλοκής της οικογένειας στο πρόβλημα και στη ψυχολογική υποστήριξη όλων των μελών της  οικογένειας, καθώς όταν νοσεί ένα μέλος της οικογένειας, κατά μία έννοια νοσούν και τα υπόλοιπα μέλη. Ταυτόχρονα επειδή πολλές φορές προϋπάρχοντα ενδοοικογενειακά προβλήματα συμβάλλουν στην εκδήλωση της νόσου, χρήζει όλη η οικογένεια   οικογενειακής ψυχοθεραπείας. Σε δεύτερο χρόνο βοηθά και η συμβουλευτική υποστήριξη από εξειδικευμένο διαιτολόγο.

Β. Ψυχογενής Βουλιμία (bulimia nervosa)

  Χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές που περιλαμβάνουν επεισόδια υπερβολικής έως και ανεξέλεγκτης  πρόσληψης τροφής. Μέσα σε πολύ μικρό διάστημα ο πάσχων καταναλώνει, για την ακρίβεια καταβροχθίζει πολύ μεγάλες ποσότητες φαγητού, πλούσιες σε θερμίδες. Είναι πολύ δύσκολο την ώρα του επεισοδίου ο άνθρωπος να αυτοπειθαρχήσει και να σταματήσει το φαγητό. Μετά όμως διακατέχεται από αισθήματα ενοχών και αρχίζει  να γυμνάζεται εντατικά, σε μια προσπάθεια  να χάσει κιλά. Ταυτόχρονα χρησιμοποιεί διάφορους τρόπους όπως προκλητό εμετό, κάνει χρήση φαρμάκων όπως διουρητικά και καθαρτικά, που τα παίρνει συνήθως   κρυφά.  

Παρατηρείται συχνότερα σε νεαρές γυναίκες φυσιολογικού βάρους ή ελαφρά υπέρβαρες και περίπου 3% στους εφήβους. Συχνά συνυπάρχουν συναισθηματικές διαταραχές,  κυρίως  κατάθλιψη αλλά και αγχώδεις διαταραχές.

Η θεραπεία της ψυχογενούς βουλιμίας είναι πολυπαραγοντική Χρειάζεται ψυχοθεραπεία και κάποιες φορές συνδυάζεται με φαρμακοθεραπεία, με σκοπό να διακοπεί ο φαύλος κύκλος της υπερφαγίας που ακολουθείται από πρόκληση εμετού, χρήση καθαρτικών, εξαντλητικής άσκησης κ.λ.π.  Η ψυχοθεραπεία στοχεύει στην εύρεση των ψυχολογικών παραγόντων που υπάρχουν πίσω από τα επεισόδια της ψυχογενούς βουλιμίας και η συμπτωματική-αιτιολογική αντιμετώπισής τους. Πολύ βοηθάει και η συνεργασία με έναν ειδικό διατροφολόγο.

Η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία (CBT) θεωρείται η αποτελεσματικότερη θεραπευτική προσέγγιση της ψυχογενούς βουλιμίας. Η οικογενειακή θεραπεία επίσης ενδείκνυται, ιδιαίτερα όταν ο πάσχων είναι έφηβος, καθώς η εκπαίδευση όλων των μελών της οικογένειας μπορεί να συμβάλλει στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του προβλήματος.

Γ. Επεισοδιακή Υπερφαγία (Binge Eating Disorder – BED)

Η Επεισοδιακή Υπερφαγία χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια ανεξέλεγκτης και παρορμητικής υπερφαγίας (binge eating), ενώ ο πάσχων αισθάνεται «ικανοποιητικά χορτάτος».  Καταναλώνονται  μεγάλες ποσότητες φαγητού, ακόμα και όταν δεν πεινάει συνήθως μέσα σε μία με τρεις ώρες. Ο πάσχων καταλαβαίνει ότι αυτό δεν είναι φυσιολογικό και αισθάνεται πάντα άσχημα και πολύ συχνά ενοχές. Σχεδόν πάντα τρώει μόνος του επειδή ντρέπεται για την όλη κατάσταση.

Δεν υπάρχουν επεισόδια προκλητού εμετού όπως στη ψυχογενή βουλιμία. Των επεισοδίων υπερφαγίας συνήθως ακολουθούν προσπάθειες για δίαιτα και γι αυτό το λόγο το βάρος μπορεί να αυξομειώνεται εντυπωσιακά. Έχω πελάτισσα που έχει τρεις γκαρνταρόμπες. Μία για εξήντα, μία για ενενήντα και μία για εκατόν είκοσι κιλά!

Αρκετοί άνθρωποι που εμφανίζουν επεισόδια υπερφαγίας, τα εμφανίζουν όταν είναι ψυχολογικά πολύ πιεσμένοι. Μπορεί να πάσχουν από κατάθλιψη, μπορεί να βιώνουν πολύ σοβαρά ενδοοικογενειακά προβλήματα ή να μην βρίσκουν νόημα στη ζωή τους και να πλήττουν αφόρητα στην καθημερινότητά τους. Επίσης επεισόδια παρατηρούνται μετά από περιόδους αυστηρής δίαιτας. Δεν γνωρίζουμε όμως μέχρι στιγμής τα ακριβή αίτια της επεισοδιακής υπερφαγίας. Ίσως η καταφυγή στο φαγητό να είναι μία ασυνείδητη προσπάθεια για να νιώσουν ασφάλεια, όπως ένιωθαν ασφάλεια όταν όντας νεογέννητα, κάθε φορά που πεινούσαν και έκλαιγαν, η έγκαιρη ανταπόκριση της μητέρας και η κάλυψη της ανάγκης του φαγητού δημιουργούσε ένα αίσθημα ασφάλειας, εμπιστοσύνης και ένα αίσθημα ότι τα προσέχουν και τα αγαπούν. Όταν ως ενήλικες δεν νιώθεις αυτά τα αισθήματα πιθανόν η καταφυγή στο φαγητό να είναι μια ασυνείδητη προσπάθεια να νιώσουν τα αντίστοιχα αισθήματα.

Η θεραπεία της Επεισοδιακής Υπερφαγίας  χρήζει πολύπλευρης θεραπευτικής αντιμετώπισης καθώς σχετίζεται με ετερόκλητους παράγοντες: Προσωπικούς, οικογενειακούς, ψυχολογικούς, διατροφικούς και κάποιες φορές και ιατρικούς.  

Η Γνωσιακή Συμπεριφορική Θεραπεία (CBT), αποτελεί θεραπεία πρώτης επιλογής και είναι η πλέον αποτελεσματική ψυχοθεραπευτική προσέγγιση. Βοηθάει στην αναγνώριση και αναθεώρηση των όποιων δυσλειτουργικών σκέψεων γύρω από το φαγητό και την αυτοεκτίμηση. Επίσης ενδείκνυται ως θεραπεία και η Διαπροσωπική Ψυχοθεραπεία η οποία εστιάζει στις δυσλειτουργικές-προβληματικές σχέσεις, τα προσωπικά και διαπροσωπικά προβλήματα που προκύπτουν και τις συνακόλουθες δυσκολίες που συνδέονται με την συναισθηματική υπερφαγία. Φυσικά συνδυαστικά με τα προηγούμενα, η βοήθεια από έναν διαιτολόγο  με εξειδίκευση στις διατροφικές διαταραχές θα βοηθήσει στο να επανέλθει η διατροφική συμπεριφορά σε φυσιολογικά πλαίσια .

 Σε κάποιες περιπτώσεις η φαρμακευτική αγωγή βοηθάει, καθώς έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα και τη βαρύτητα των επεισοδίων και βελτιώνει τη διάθεση.

Επίσης, αν υπάρχουν θεραπευτικές ομάδες υποστήριξης με εμπειρία και γνώση πάνω στις διατροφικές διαταραχές μπορούν να βοηθήσουν, καθώς σε ένα ασφαλές πλαίσιο μπορείς να εκφράσεις βαθύτερα προσωπικά συναισθήματα και να μοιραστείς εμπειρίες που σε ταλαιπωρούν. Ταυτόχρονα, νιώθεις ότι δεν είσαι μόνος/η και έτσι μειώνεται το αποτύπωμα της ενοχής και της ντροπής.

Είναι σημαντικό να τονίσω ότι όσο νωρίτερα ξεκινήσει η αντιμετώπιση, τόσο περισσότερο αυξάνονται οι πιθανότητες για καλύτερη  πρόγνωση.